روانشناسی هاشملو

پاول اویگِن بلویلر یا پل اورژن بلولر ( Paul Eugen Bleuler ) متولد ۳۰ آوریل ۱۸۵۷ و متوفای ۱۵ ژوئیه ۱۹۳۹ ، از مهمترین روانپزشکان عصر خود بود. شهرتش بیشتر به دلیل نقش او در درک بیماریهای روانی و ابداع واژه‌های « اسکیزوفرنی »، « اوتیسم » و دوسوگرایی است. بلویلر برای مشاهدات بالینی و توانایی درک نشانه‌های بیماری و هم چنین مهارت‌های نوشتاری‌اش مشهور است.

بلویلر در زولیکون شهری کوچک در نزدیکی زوریخ در سوئیس زاده شد. او فرزند رودلف بلویلر کشاورزی ثروتمند و پولین بلویلر بود. در زوریخ پزشکی خواند و پس از فارغ‌التحصیلی در سال ۱۸۸۱ برای رزیدنتی در کلینیک روانپزشکی بیمارستان والدو در برن به عنوان دستیار گوتلیب بورکهاردت به کار پرداخت. در سال ۱۸۸۴ این شغل را ترک کرده یک سال را در سفرهای مطالعاتی پزشکی گذراند و نزد ژان ماری شارکو در پاریس، برنارد فون گادن در مونیخ و هم چنین به لندن رفت. پس از آن به زوریخ بازگشت و در بیمارستان دانشگاهی بورگ هولزلی به عنوان دستیار آگوست فورل آغاز به کار کرد.

وی با سوفی هدویگ بلولر - وازر ( Hedwig Bleuler–Waser ) (1869-1940) ازدواج کرد ، یکی از معدود زنانی که دکترای خود را از دانشگاه زوریخ دریافت کرد .

در سال ۱۸۸۶ بلویلر مدیر کلینیک روانپزشکی رینو شد که بیمارستانی واقع در یک صومعه قدیمی در جزیره‌ای در رود راین بود. این بیمارستان در زمان خود به عقب‌ماندگی مشهور بود. بلویلر تصمیم گرفت شرایط را برای بیماران این مرکز بهبود بخشد. در سال ۱۸۹۸ بلویلر به بورگ هولزلی بازگشت و به مدیریت این مرکز برگزیده شد.

او همچنین به عنوان مدیر آسایشگاه روانی در Rheinau منصوب شد. او از سال 1898 تا 1927 به عنوان مدیر خدمت کرد. بلولر در حین کار در این آسایشگاه از بیماران روانی طولانی مدت مراقبت می کرد. او همچنین درمان و تحقیق روانکاوی را اجرا کرد و تحت تأثیر زیگموند فروید قرار گرفت.

بلولر در دورانی که مدیر روانپزشکی در بورگ هولزلی بود، کمک زیادی به حوزه روانپزشکی و روانشناسی کرد که امروزه او را شناخته است. با توجه به این یافته ها، بلولر به عنوان یکی از تأثیرگذارترین روان پزشکان سوئیسی معرفی شده است.

ارتباط با فروید

پس از علاقه به هیپنوتیزم به ویژه هیپنوتیزم درونگرا، بلویلر به کارهای فروید علاقه‌مند شد و کتاب « مطالعات هیستری » فروید و یوزف برویر را نقد کرد. بلویلر هم‌چون فروید معتقد بود که روندهای ذهنی پیچیده می‌توانند ناخودآگاه باشند و از کارکنان بیمارستان بورگ هولزلی می‌خواست پدیده‌های روانی ناخودآگاه و روان‌پریشی را مطالعه کنند.

کارل یونگ و فرانتز ریکلین نیز تحت تأثیر بلویلر از تکنیک تداعی واژه‌ها استفاده کردند تا تئوری واپس‌رانی فروید را با یافته‌های تجربی روانشناختی آزمایش کنند. بر اساس‌نامه‌هایی که در سال ۲۰۰۳ به انگلیسی منتشر شدند، بلویلر از سال ۱۹۰۵ نزد فروید روانکاوی می‌شد.

بلولر نیز مانند فروید معتقد بود که فرآیندهای ذهنی پیچیده می توانند ناخودآگاه باشند. او کارکنان خود در بورگ هولزلی را تشویق کرد تا پدیده‌های روانی ناخودآگاه و روان‌پریشی را مطالعه کنند. کارل یونگ و فرانتس ریکلین تحت تأثیر بلولر، از آزمون های تداعی کلمه برای ادغام نظریه سرکوب فروید با یافته های روانشناختی تجربی استفاده کردند. همانطور که مجموعه ای از نامه ها نشان می دهد، بلولر در سال 1905 خود تحلیلی را با فروید انجام داد. بلولر در کنار یونگ، که بیشتر از نظریه دوسوگرای بلولر استفاده کرد، پایه و اساس دیدگاهی کمتر سرنوشت ساز از سیر و نتیجه اختلالات روان پریشی را پایه ریزی کرد.

بلولر جنبش فروید را بیش از حد جزمی دانست و در سال 1911 از انجمن بین المللی روانکاوی استعفا داد و به فروید نوشت که "این "همه یا هیچ" به نظر من برای جوامع مذهبی ضروری است و برای احزاب سیاسی مفید است ... اما برای علم فکر می کنم. مضر است". بلولر همچنان به کار فروید علاقه مند بود و از او به عنوان مثال در کتاب درسی روانپزشکی که اغلب تجدید چاپ می شد (1916) به او اشاره کرد. او همچنین از نامزدی فروید برای جایزه نوبل در اواخر دهه بیست حمایت کرد.

البته، بلویلر حرکتی را که فروید پدیدآورده بود، بسیار متعصبانه می‌یافت و در سال ۱۹۱۱ از انجمن بین‌المللی روانکاوی استعفا داد و در نامه‌ای به فروید نوشت «این نگاه «همه یا هیچ» از نظر من شایسته انجمنهای مذهبی و احزاب سیاسی است و برای علم زیانبار است». اما او هم چنان به کار فروید علاقه‌مند ماند و در کتاب مشهورش «رساله روانپزشکی» (۱۹۱۶) به کرات به او ارجاع داده است.

نظریه اسکیزوفرنی

در سال 1908 (1287) روان‌پزشکی سوئیسی به نام «اویگن بلویلر» (Eugen Bleuler) اصطلاح «اسکیزوفرنی» (Schizophrenia) را جایگزین زوال عقل زودرس امیل کریپلین کرد. اسکیزوفرنی از دو واژه «اسکیزو» (schizein) به معنای «شکاف» و «دوپارگی« و «فِرِن» (pherna) به معنای «ذهن» و «روان» تشکیل شده و به معنای روان‌گسیختگی است. این واژه به خوبی بیانگر شکاف و گسیختگی‌هایی است که در فکر، ادراک، احساس و رفتار افراد مبتلا وجود دارد و آن‌ها را از حفظ فرایند فکری منسجم ناتوان کرده است.

در آن زمان باور رایج بر این بود که این بیماری گونه‌ای پیش از موعد از زوال عقلی است که پس از بلوغ در افراد ظاهر و به مروز باعث زوال کلی مغز می‌شد. پس از این که شواهد نشان دادند این اختلال از نوع زوال‌پذیر نیست، اویگن بلویلر ( Eugen Bleuler ) در سال ۱۹۰۸ نام شیزوفرنی ( اسکیزوفرنی ) را برای آن انتخاب کرد.

وی این اصطلاح را در 24 آوریل 1908 در سخنرانی ای که در یک کنفرانس روانپزشکی در برلین و در همان سال منتشر شد ، معرفی کرد. بعداً بلولر مفهوم بیماری جدید خود را در سال 1911 به صورت مونوگرافی گسترش داد که سرانجام در سال 1950 به انگلیسی ترجمه شد.

در سال 1911 بلولر اصطلاح اسکیزوفرنی را مطرح کرد که هنوز هم به همین نام شناخته می شود. بلولر با نظریه کراپلین که اسکیزوفرنی را یک بیماری مغزی می داند، مخالف بود. برخلاف کرپلین، اویگن بلویلر، روانپزشک سوئیسی، اعتقاد نداشت که آغاز دمانس زودرس فقط به دورة نوجوانی و اوایل بزرگسالی محدود است و حتماً (در 100 درصد موارد) به جنون کامل تبدیل می‌شود. بلویلر معتقد بود که بهبود افراد اسکیزوفرن امکان پذیراست.

اُیگِن بلویلر، روانپزشک سوئیسی، کلمه اسکیزوفرنی را در جهت دفاع از روانکاوی فروید ابداع کرد و به تعریف عوارض این بیماری پرداخت.

بلویلر اصطلاح اسکیزوفرنی ( schizophrenia ) را ابداع کرد که جایگزین dementia praecox شد. این واژه به معنای شکاف و دوپارگی بین ذهن و روان می باشد و در حالت کلی به معنای روان‌گسیختگی است. بلویلر تاکید داشت که برخلاف مفهومی که کراپلین مطرح کرد الزاما اسکیزوفرنی یک سیر بالینی مخرب و رو به زوال نمی باشد. بلویلر اصطلاح اسکیزوفرنی را انتخاب کرد که مبین گسیختگی هایی باشد که میان فکر ، احساس و رفتار بیماران مبتلا به این اختلال وجود دارد . بلویلر تاکید می کرد که اسکیزوفرنی برخلاف مفهومی که دمانس زودرس نزد کرپلین داشن ، مستلزم وجود سیر تباه کننده نیست .

متأسفانه همین اصطلاح مشکلاتی ایجاد کرد و عامة مردم فکر کردند که اصطلاح اسکیزوفرنی به معنای شخصیت جداگانه یا دوگانه است و به افراد دو شخصیتی گفته می‌شود.

بلویلر موفق شد واژه اسکیزوفرنی را که از ترکیب دو واژهٔ یونانی shizein (دو نیم کردن، گسستن: σχίζειν) و phrenos (فکر، اندیشه: φρήν) وضع شده بود، جایگزین اصطلاح جنون زودرس کند که پیشتر توسط امیل کرپلین به کار رفته بود.

او بر خلاف کرپلین معتقد بود که اسکیزوفرنی محصول یک اختلال جسمی نبوده و لزوماً غیرقابل درمان نیست. به عکس، او معتقد بود که ویژگیهای اصلی اسکیزوفرنی محصول روند دوپاره سازی کارکردهای عاطفی و عقلی شخصیت است. بلویلر به ترخیص زودهنگام بیماران از بیمارستان جهت پیشگیری از نهادپذیری اهمیت می‌داد.
اصطلاح اوتیسم اولین بار توسط بلویلر برای توصیف وضعیت بیماران اسکیزوفرنیک به کار برده شد. البته زمینه اوتیستیک به عنوان یک صفت شخصیتی ممکن است در افراد خجول و درونگرا و منزوی مشاهده شود. شدیدترین فرم آن هم یکی از علائم اولیه اسکیزوفرنی است که به‌وسیله بلویلر شرح داده شده‌است.
بلویلر بر این باور بود فردی اسکیزوفرنی می‌گردد که تفکر اوتیستیک او غیرقابل کنترل گردد. او همچنین معتقد بود که تفکر اوتیستیک افراطی در اسکیزوفرنی تا حدودی نتیجه اختلال صوری است. هر چند هذیان‌های خیال‌پردازانه معدودی از بیماران اسکیزوفرنیک مزمن را می‌توان به عنوان نتیجه تفکر اوتیستیک توجیه کرد، اما این توضیح در تمام انواع اسکیزوفرنی صادق نیست.

بلویلر برای اینکه بتواند انواع سمپتوم های مختلف را در یک‌طبقة تشخیصی جداگانه قرار دهد، از مفهوم “breaking associative threads” (“پاره شدن رشته‌های تداعی”) یا رشته‌های پیوند دهنده، به‌ عنوان رکن اصلی همة سمپتوم‌های اسکیزوفرنی، استفاده کرد.

بلولر بین علائم مثبت و منفی اسکیزوفرنی تمایز قائل شد. علائم مثبت شامل علائمی است که در افراد غیر مبتلا دیده نمی شود. اینها ممکن است شامل توهم یا هذیان باشد. علائم منفی فقدان تجربیات معمولی مانند کناره گیری اجتماعی یا عدم لذت را توصیف می کند. بلولر همچنین بین علائم اولیه و جانبی و همچنین علائم اولیه و ثانویه تمایز قائل شد. علائم اساسی علائمی هستند که در هر مورد اسکیزوفرنی وجود دارند، در حالی که علائم جانبی علائمی هستند که ممکن است بسته به بیمار رخ دهند یا نباشند. بلولر علائم اولیه را به عنوان علائمی که مستقیماً با فرآیندهای عصبی زیستی مرتبط هستند تعریف کرد. به گفته وی، علائم ثانویه واکنش های رفتاری به علائم اولیه است. توانایی افتراق این علائم به افزایش درک اسکیزوفرنی به طور کلی کمک کرد .

مانند کریپلین، بلولر استدلال کرد که دمانس پراکوکس یا "اسکیزوفرنی ها" یک روند بیماری جسمی است که با تشدید و بهبودی مشخص می شود. او استدلال کرد که هیچ کس هرگز به طور کامل از اسکیزوفرنی "درمان" نشد. همیشه نوعی ضعف یا نقص شناختی پایدار وجود داشت که در رفتار آشکار می شد. بر خلاف کریپلین ، بلولر معتقد بود که پیش آگهی کلی به طور یکنواخت بد نیست. او معتقد بود "زوال عقل" یک علامت ثانویه است که مستقیماً توسط فرآیند بیولوژیکی زمینه ای ایجاد نمی شود. سه "علائم اساسی" دیگر وجود داشت که شامل نقص در تداعی ها، تأثیرپذیری و دوسوگرایی بود. او معتقد بود این بیماری بیولوژیکی به دلیل اشکال "ساده" و "نهفته" آن در جمعیت بسیار شایع تر است.

تغییرات بلولر در پراکوکس ( Praecox ) زوال عقل کریپلین توسط کشورهایی مانند سوئیس و بریتانیا پذیرفته شد. اما برخی از کشورها مانند آلمان در ابتدا این تغییرات را نپذیرفتند. مفهوم اسکیزوفرنی بلولر به دلیل شباهت آن به زوال عقل کریپلین کنار گذاشته شد. تنها پس از اینکه طبقه بندی بیماری کریپلین شواهد مستقیمی نداشت و به طور مستقیم در بیمارانش بیان نشد، به طور گسترده پذیرفته شد.

در سال 1911، بلولر نوشت: « وقتی روند بیماری شعله ور می شود، به نظر من درست تر است که در مورد حملات بدتر صحبت کنیم تا عود آن. البته اصطلاح عود برای بیمار و بستگانش آرامش بخش تر از نسبت به مفهوم حملات رو به وخامت است. ». عقیم سازی اصلاح نژادی افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (و به عنوان مستعد ابتلا به آن) توسط بلولر حمایت شد. او استدلال می‌کند که زوال نژادی از انتشار " فلج‌های ذهنی و جسمی " در کتاب درسی روان‌پزشکی خود ، بلولر بیان می‌کند، افراد دارای بار شدیدتر نباید خود را تکثیر کنند...اگر کاری نکنیم جز اینکه معلولان ذهنی و جسمی قادر به تکثیر خود باشند و ذخایر سالم باید تعداد فرزندان خود را محدود کنند زیرا برای نگهداری از دیگران باید کارهای زیادی انجام داد. اگر انتخاب طبیعی به طور کلی سرکوب شود، تا زمانی که اقدامات جدیدی دریافت نکنیم، نژاد ما باید به سرعت رو به وخامت بگذارد.

بلویلر برای توضیح نظریه اش درباره گسیختگی های روانی درونی بیماران ، چند علامت بنیادین یا اولیه مشخص را برای اسکیزوفرنی ذکر می کند . نخستین بار روانپزشک شهیر آلمانی یوجین بلولر بیماری اسکیزوفرنی را با وجود ۴ علامت زیر تعریف کرد ، او چهار نشانه اصلی و اولیه را برای اختلال اسکیزوفرنی معرفی کرد که همگی با حرف A آغاز می شوند .

الف) اختلالات پایه یا اساسی :

1- اختلالات تداعی ( Association disturbance ) ، ( تداعی ها ، ارتباط ها و پیوند ها ) - اختلال در فرم تفکر - تداعی افکار سست یا گسسته می‌شود. این نوعی اختلال فکر است. بیماران حرف‌های بی‌معنا می‌زنند و گفتارشان انسجام ندارد. اختلال در تفکر که باعث گفتار درهم و برهم می‌شود.

2- اوتیسم یا درخودماندگی ( Autism ) - داشتن یک سبک فکری و رفتاری منحصر به‌ فرد که فقط خود بیمار آن را درک می‌کند، و یک سبک زندگی خود-محور است. گرایش فرد به رفتار و تفکر غیرعادی به صورت خودمحور .

3- عاطفه سطحی ( flat Affect ) - عاطفه یعنی علائم ظاهری که به یک هیجان درونی”عطف” می‌دهند. بیماران قادر نیستند یک هیجان را تجربه کنند و متناسب با آن واکنش نشان دهند. برای مثال فرد در مجلس عزا می‌خندد. اختلال در تجربه و ابراز هیجان که سبب بی‌تفاوتی عاطفی یا عاطفه نامناسب می‌شود. به‌طور مثال، فرد در موقعیت غمناک می‌خندد یا هیچ واکنش و هیجانی از خود نشان نمی‌دهد.

4- دوسوگرایی ( Ambivalence ) ، ( تضاد هیجان ها و احساسات، عشق و نفرت، دوگانگی عواطف ، دودلی و دوسوگرایی ) - بیمار قادر نیست تصمیم بگیرد، یا بعد از تصمیم‌گیری به انجام‌دادن کاری، قادر نیست آن را ادامه دهد. ناتوانی در تصمیم‌گیری و اجرای تصمیمات .

- اختلالات تجربه ذهنی از خود

- اختلالات اراده و رفتار

ب) علائم فردی :

بلویلر به یک سری علائم فرعی ( ثانویه ) هم اشاره می کرد که شامل توهم ها و هذیان هایی می شد که از نظر کرپلین شاخصه های اصلی دمانس زودرس بودند .

- اختلالات ادراک (توهم)

- هذیان

- اختلالات خاص حافظه

- تغییر شخصیت

- تغییر در گفتار و نوشتن

- علایم جسمی

- علایم کاتاتونیک

- سندرم حاد (مثل حالت مالیخولیائی، مانیک، کاتاتونیک و حالت‌های دیگر)

اویگن بلویلر که مسئول یکی از مراکز نگهداری بیماران اسکیزوفرنیک در زوریخ بود در مورد توهمات می‌نویسد: «تقریبا همه‌ی اسکیزوفرنیک‌هایی که بستری شده‌اند «صداهایی» می‌شنوند.» اما تأکید می‌کند که عکس این موضوع صادق نیست. یعنی هر کس صدایی موهومی بشنود الزامن اسکیزوفرنیک نیست ».

در سال 1917، پس از انتشار یافته های روانپزشک ارنست رودین، بلولر در مورد وراثت درگیر در اسکیزوفرنی بحث کرد. بلولر با رودین موافق بود که داشتن یکی از اعضای خانواده مبتلا به اسکیزوفرنی شانس ابتلای فرد به این بیماری را افزایش می‌دهد. با این حال، بلولر همچنین دریافت که مطالعه رودین از روش‌های نمونه‌گیری کافی استفاده نکرده است، که یکپارچگی مطالعه را تهدید می‌کند. بلولر در حالی که بیشتر به وراثت اسکیزوفرنی نگاه می کرد، چندین نتیجه گرفت که با نتیجه رودین متفاوت بود. یک نتیجه گیری بلولر این بود که ژن اسکیزوفرنی یک صفت غالب نیست. او همچنین به این نتیجه رسید که این بیماری شامل یک ژن دو هیبریدی و پیچیده است و شامل یک ژن تک هیبریدی نمی شود. بلولر همچنین گفت که ممکن است یک جنبه چند شکلی برای اسکیزوفرنی وجود داشته باشد، به این معنی که خود را به اشکال مختلف نشان می دهد.

بلولر دریافت که برای اینکه اسکیزوفرنی خود را در بیماران نشان دهد، باید چندین عنصر کنار هم قرار گیرند. او دریافت که طیف گسترده ای از علائم مرتبط با اسکیزوفرنی وجود دارد که می تواند منجر به تشخیص بالقوه شود. بلولر به این نتیجه رسید که چندین جنبه از این بیماری به صورت ژنتیکی به ارث نمی رسد. اینها جنبه‌های رفتاری و علائم مثبت از جمله توهم، هذیان و ایده‌های عجیب و غریب دارند.

او معتقد بود که ویژگی‌های مرکزی این بیماری محصول تقسیم بین کارکردهای عاطفی و فکری شخصیت است. او ترخیص زودهنگام از بیمارستان به محیط اجتماعی را برای جلوگیری از نهادینه شدن ترجیح داد.

نظریه اوتیسم

واژه ی « اوتیسم » اولین بار درسال 1911 میلادی توسط اوگن بلویلر به کار گرفته شد، اما او تعریف دُرستی از « اوتیسم » در دست نداشت و به غلط بیمارانی را که دچار اختلال روانی/ اسکیزوفرنی بودند ، مبتلایان به « اوتیسم » معرفی کرد. سی سال پس از بلوبر، کانر واژه ی ِ « اوتیسم » را برای ِ نوعی « اوتیسم » که به « اوتیسم این فانتیل » مشهور است به کار گرفت.

بلولر برای توصیف افراد دارای اوتیسم از این واژه استفاده نکرد بلکه او در مقاله ای به دو نوع شیوه تفکر اشاره کرد که یکی از آنها شیوه منطقی خواند و دیگری را شیوه اوتیسمی ، بلولر تفکر اوتیسمی را برای افرادی که علاقه ای به برخورد با دیگران ندارند و میلی به برقراری ارتباط ندارند به کار نبرد ، به همین خاطر وی را به عنوان پیشگام شناسایی اوتیسم معرفی نمی کنند بلکه او برای بار نخست از این واژه در متون روانشناسی کلاسیک استفاده کرد .

سایر فعالیت ها

بلویلر هم چنین به بررسی مفهوم حماقت اخلاقی و ارتباط بین روان‌نژندی و الکلیسم پرداخت. او نیز مانند فروید معتقد بود جنسیت تأثیر شدیدی بر اضطراب دارد و هم چون فروید به بررسی ریشه‌های احساس گناه پرداخت و به مطالعه روندی که خود تغییر نامیده بود (برای مثال تغییر خلق از عشق به نفرت) دست زد.