این پرسشنامه شامل 48 جمله راجع به خودتان صورت گرفته است ، و در5 پاسخ ممکن ( خیلی زیاد – زیاد – نامشخص- احتمالا – هرگز ) آمده است . لطفا هر سوال را با دقت بخوانید و هر یک از موارد را که موافق حال خود می دانید . در پاسخنامه جلو شماره آن سوال با علامت ضربدر ( X ) بزنید.

الف) خیلی زیاد

ب) زیاد

ج) نامشخص

د) احتمالا

ه) هرگز

 

1- آیا دچار ناراحتی روانی هستید ؟

2- آیا از پیشامدهاي آینده می ترسید ؟

3- آیا هیچ گاه قبل از رسیدن به هدف از کار دست می کشید؟

4- آیا براي تکمیل کار شخصی تان از دیگران کمک می گیرید ؟

5- آیا بین امیال ( میل ) و اهدافتان ( هدف ) تفاوتی وجود دارد ؟

6- آیا احساس می کنید کم حوصله هستید ؟

7- آیا فکر می کنید لجوج هستید؟.

8- آیا نسبت به دیگران حسادت می کنید ؟

9- آیا در اثر خشم کنترل خود را از دست می دهید ؟

10- آیا در تخیلات و رویاي روز غرق می شوید ؟

11- آیا اگر به اهداف تان نرسید احساس حقارت می کنید ؟

12- آیا از لحاظ جسمی و ذهنی احساس ناراحتی می کنید ؟

13- آیا دوست دارید دیگران را اذیت کنید ؟

14- آیا در لغزشهاي خود دیگران خود را سرزنش می کنید ؟

15- وقتی با دیگران موافق نیستید با آنها دعوا می کنید ؟

16- آیا احساس خستگی بیش از حد می کنید ؟

17- آیا از دیگران خود را پرخاشجو تر می دانید ؟

18- آیا در عالم خیال غرق می شوید ؟

19- آیا احساس می کنید خود محور هستید ؟

20- آیا از خودتان احساس نارضایتی می کنید ؟

21- آیا در ارتباط با دوستان و آشنایان احساس فشار می کنید ؟

22- آیا از دیگران متنفرید ؟

23- آیا خودتان را تحسین می کنید ؟

24- آیا از شرکت در اجتماعات امتناع می کنید ؟

25- آیا وقت زیادي صرف خودتان می کنید ؟

26- آیا دروغ می گوئید ؟

27- آیا لاف می زنید ؟

28- آیا تنهائی را خیلی دوست دارید ؟

29- آیا اساسا مغرور هستید ؟

30- آیا از کار گریزان هستید ؟

31- آیا با وجود اطلاع از کار مورد نظر ، وانمود می کنید که آن را نمی دانید ؟

32- آیا با وجود ندانستن کاري خاص ، وانمود به دانستن آن می نمائید ؟

33- آیا با وجود دانستن مقصر بودن به جاي پذیرش آن می کوشید حق را به جانب خود بدانید ؟

34- آیا از نوعی ترس رنج می برید ؟

35- آیا گاهی تعادل روانی خود را از دست می دهید ؟

36- آیا هیچوقت دست به سرقت چیزي می زنید ؟

37- آیا بدون توجه به قواعد و قوانین اخلاقی دست به عمل می زنید ؟

38- آیا به زندگی بدبین هستید ؟

39- آیا اراده شما ضعیف است ؟

40- آیا تحمل نظرات دیگران را ندارید ؟

41- آیا دیگران شما را قابل اعتماد می دانند ؟

42- آیا دیگران با نظرات شما مخالفت می کنند ؟

43- آیا دوست دارید دنباله روي دیگران باشید ؟

44- آیا با نظرات گروهتان مخالفت می کنید ؟

45- آیا دیگران شما را فردي غیر مسئول می دانند ؟

46- آیا به کار دیگران ابراز علاقه نمی کنید ؟

47- آیا دیگران در کمک گرفتن از شما تردید می کنند ؟

48- آیا به کار خود بیش از کار دیگران اهمیت می دهید ؟