روانشناسی هاشملو

ویژگی های اساسی DSM-IV-TR

1 - روش TR-IV-DSM ، روش توصیفی است (یعنی سبب شناسی غیرنظري و بی طرف بودن نظري). سعی در توصیف نشانه ها و علایم اختلالات روانی به صورتی قابل فهم دارد و در مورد علت پیدایش این حالات ندرتاً اشارهاي صورت می گیرد. تعاریف اختلالات معمولاً شامل توصیف ویژگی هاي بالینی است.

2 - ملاكهاي تشخیصی: براي هر اختلال روانی، ملاكهاي تشخیصی معینی ارائه می شود. این ملاكها، شامل فهرست خصوصیات اساسی اختلال است که براي تشخیص آنها ضروري است.

3 - TR-IV-DSM هر اختلال را به صورت سیستماتیک بر حسب خصوصیات اساسی و خصوصیات فرعی آن، با اشاراتی در مورد عواملی نظیر سن شروع، سیر، میزان آسیب، عوارض، عوامل زمینهساز، شیوع، نسبت جنسی، الگوي خانوادگی و تشخیص افتراقی توصیف مینماید

درTR-IV-DSM نه به نظریه هاي سبب شناسی، کنترل بیماري و درمان اشاره شده است و نه به مسائل بحث انگیز در زمینه یک طبقه تشخیصی خاص.

4 - ابهامات تشخیصی: پیشبینی اصول آشکار براي استفاده در موقعیتهایی که اطلاعات ناکافی است (NOS، تشخیص موقتی، بهبود موقتی، در حال بهبود، زیرطبقهي آتیپیک و...).

* وارد شدن به یک اختلال یا تشخیص خاص در TR-IV-DSM نوعی به معنی استفاده از شباهت خانوادگی است. TR-IV-DSM عناصري را شرح میدهد که اختلال ویژهاي را توصیف میکنند. هرچه همانندي بین رفتار فرد و عناصري که براي اختلال پیشنهاد میشود بیشتر باشد، میتوانیم نسبت به تشخیص خود مطمئنتر باشیم.

ارزیابی چند محوري (assessment multiaxial)

R-IV-DSM ، یک سیستم چند محوري است که چندین متغیر را در بیمار ارزیابی میکند و حاوي 5 محور است. کل اختلالات روانی در دو محور 1 و 2 قرار میگیرند که شامل 365 اختلال است که در 17 بخش بیان شده است. محور 1 ------ در برگیرنده تمام اختلالات بالینی و سایر اختلالاتی است که ممکن است کانون توجه بالینی قرار گیرد. بجز عقب ماندگی و اختلالات شخصیت.

محور (1) شامل این اختلالات میشود:

1 -اختلالاتی که معمولاً بار اول در دوره شیرخوارگی، کودکی یا نوجوانی ظاهر میگردند (به استثناي عقب ماندگی ذهنی).

2 -دلیریوم، دمانس، اختلالات نسیانی و سایر اختلالات شناختی

3 -اختلالات روانی ناشی از یک اختلال طبی عمومی

4 -اختلالات مرتبط با مواد

5 -اسکیزوفرنی و سایر اختلالات سایکوتیک

6 -اختلالات خلقی

7 -اختلالات اضطرابی

8 -اختلالات شبه جسمی

9 -اختلالات ساختگی

10 -اختلالات تجزیه اي

11 -اختلالات جنسی و هویت جنسی

12 -اختلالات خوردن

13 -اختلالات خواب

14 -اختلالات کنترل تکانه که به گونه اي دیگر طبقه بندي نشده اند

15 -اختلالات انطباق (سازگاري)

16 -سایر اختلالاتی که ممکن است کانون توجه بالینی باشند.

محور 2 ------- در برگیرنده اختلالات شخصیتی و استفاده عادتی از مکانیزمهاي دفاعی و عقبماندگی ذهنی.

محور 2 : شامل این اختلالات میشود:

1 -اختلالات شخصیت پارانوئید

2 -اختلالات شخصیت اسکیزوئید

3 -اختلالات شخصیت اسکیزوتایپی

4 -اختلالات شخصیت ضد اجتماعی

5 -اختلالات شخصیت مرزي

6 -اختلالات شخصیت نمایشی

7 -اختلالات شخصیت خودشیفته

8 -اختلالات شخصیت اجتنابی

9 -اختلالات شخصیت وابسته

10-اختلالات شخصیت وسواسی ـ جبري

11 -اختلالات شخصیت NOS

12 -عقبماندگی ذهنی

نکته: در بسیاري از موارد بیمار اختلالی روي هر دو محور دارد. مثلاً بیمار ممکن است اختلال افسردگی اساسی داشته باشد که روي محور I ذکر میشود و هم اختلال شخصیت وسواسی ـ جبري که روي محور II ثبت میگردد.

محور 3 --------- در محور 3 هر گونه اختلال یا حالت فیزیکی که ممکن است علاوه بر اختلال روانی وجود داشته باشد ذکر میشود. اختلال طبی ممکن است جنبه سببی داشته باشد (مثل نارسایی کلیه که ایجاد دلیریوم نماید)، حاصل اختلال روانی باشد (مثل گاستریک الکلی ناشی از وابستگی به الکل، مشکلات قلبی ناشی از بولیمیا)، یا رابطهاي با اختلال روانی نداشته باشد.

وقتی اختلال طبی عامل اختلال روانی بوده یا رابطه سببی با آن داشته باشد اختلال روانی ناشی از اختلال طبی عمومی روي محور 1 ذکر شده و اختلال طبی عمومی هم روي محور I و هم روي محور III ثبت میشود. مانند اختلال سایکوتیک ناشی از اختلال طبی عمومی (مانند تومور مغزي) که روي محور I ثبت می شود و تومور مغزي دوباره در محور III ذکر میشود.

محور 4 --------- مسائل روانی- اجتماعی و محیطی که سهم قابل ملاحظه در پیدایش و تشدید اختلال جاري دارد مورد استفاده قرار میگیرد.

ارزیابی مسایل استرس زا به برداشت روانشناس استوار است. چنین قضاوتی با در نظر گرفتن میزان تغییر در زندگی شخصی، درجهي مطلوب و تحت کنترل بودن واقعه و تعداد عوامل استرس زا صورت میگیرد. عوامل استرس زا ممکن است مثبت باشد (مانند ازدواج یا ارتقاء شغلی) یا منفی باشد (نظیر از دست دادن فرد مورد علاقه). این اطلاعات ممکن است در تدوین طرح درمانی که شامل حذف عامل استرس زا یا کمک به شخص براي مقابله یا مدارا با آنها میباشد از اهمیت برخوردار باشد. این مسائل روانی- اجتماعی- محیطی شامل مسایل مربوط به مسایل آموزشی، شغل، مسکن، اقتصادي، سیستمهاي حمایتهاي اجتماعی و... میباشد.

محور 5 ------- محور 5 ،مقیاس ارزیابی عملکرد کلی (GAF (است.

Global Assessment of Functioning

در این محور متخصص بالینی در مورد سطح کلی عملکرد بیمار در یک دورهي زمانی خاص (مثلاً سطح عملکرد بیمار در زمان ارزیابی یا بالاترین سطح عملکرد حداقل به مدت چند ماه در عرض سال گذشته) قضاوت میکند.

این ارزیابی عملکرد به صورت ترکیبی از سه زمینه ي عمده می باشد: عملکرد اجتماعی، عملکرد شغلی و عملکرد روانشناختی. مقیاس GAF ،که در طیفی از سلامت روانی تا بیماري روانی است، یک مقیاس 100 نمرهاي است که نمره 100 نشان دهندهي بالاترین سطح عملکرد در هر سه زمینه است.

*کسانی که قبل از شروع یک دوره بیماري، سطح عملکرد بالاتري داشته اند، معمولاً نسبت به کسانی که سطح عملکرد پایین تري داشته اند پیش آگهی بهتري دارند.

براي تشخیص گذاري دقیق بر اساس TR-IV-DSM از صول راهنماي زیر نیز استفاده می شود:

1 -خفیف: فقدان یا وجود معدودي از علایم بالینی علاوه بر آنچه که براي تشخیص گذاري لازم است؛ علایم موجب تخریب جزئی در کارکرد شغلی یا اجتماعی شده اند.

2 -متوسط: علایم بالینی یا تخریب عملکرد در سطحی بین «خفیف» و «شدید».

3 -شدید: وجود علایم متعدد علاوه بر آنچه براي تشخیص گذاري لازم است؛ تخریب قابل ملاحظه در کارکرد شغلی یا اجتماعی در نتیجه وجود علایم.

4 -در فروکش نسبی (remission partial): قبلاً ملاك هاي تشخیصی به طور کامل وجود داشته است، ولی در حال حاضر فقط برخی از علایم یا نشانه هاي اختلال باقی مانده است.

5 -در فروکش کامل (remission complete): علایم یا نشانه هاي اختلال برطرف شده است ولی هنوز نیازمند توجه بالینی است. تفکیک «فروکش کامل» از «بهبود قطعی» نیازمند در نظر گرفتن عوامل متعدد از جمله :

1 .سیر مشخص اختلال،

2 .طول مدت پس از آخرین دوره اختلال،

3 .نیاز به ارزیابی مستمر و درمان پیشگیرانه است.

6 -تشخیص هاي چندگانه: وقتی بیماري بیش از یک اختلال در محور I دارد، تشخیص اصلی در ابتداي فهرست ذکر می شود. تشخیص اصلی اختلالی است که عامل اصلی نشانه ها و علایم فرد محسوب می شود.

7 -تشخیص موقتی(diagnosis provisional): اگر ابهام تشخیصی وجود داشته باشد بالینگر می تواند به دنبال تشخیص، قید «موقتی» را اضافه کند.

8 -سابقه قبلی: براي برخی مقاصد، اشاره به سابقه وجود یک اختلال خاص، می تواند مفید باشد. در DSM این نوع تشخیص هاي قبلی اختلال روانی با استفاده از قید «سابقه قبلی» ذکر می شود.

9 -طبقات نامعین (طبقاتی که به گونه اي دیگر مشخص نشده اند) (NOS): تشخیص NOS در این موارد به کار می رود:

1 .زمانی که علایم زیر آستانه تشخیصی براي یکی از اختلالات خاص بوده و یا شکل بالینی، غیر معمول یا مختلط باشد.

2 .الگوي علایم بالینی در طبقه بندي TR-IV-DSM منظور نشده است ما موجب اختلال یا ناراحتی بالینی قابل ملاحظه اي شده است.

3 .زمانی که علت اختلال مشخص نیست (مثلاً وقتی که معلوم نیست اختلال اولیه یا ثانویه است).

مباحث و معضلات کلی در طبقه بندي اختلالات در DSM

1 .طبقات (مقوله اي) در برابر ابعاد : در طبقه بندي ابعادي مطرح می شود که فرق رفتار بهنجار و نابهنجار در میزان و مقدار است نه در نوع. DSM بر اساس طبقه بندي مقوله اي است.

2 .مبانی طبقه بندي : اشکال اینجاست که افراد ناهمگن در یک طبقه تشخیصی قرار میگیرند. یعنی ممکن است که تشخیص اختلال آنها از راههاي متفاوتی حاصل شود اما در یک طبقه قرار بگیرند.

3 .طبقه بندي ها تابع نظر یک سري افراد است. در واقع نظر دلخواه افراد یا حداکثر کمیته هاست که ممکن است غلط باشد.  مثل حذف همجنسبازي از IV -DSM

4 .توصیف : آیا ملاكهاي تشخیصی مطرح شده، مشخص و دقیق و کافی و مناسب هستند؟

5 .پایایی : آیا قضاوتهاي تشخیصی پایا هستند؟ آیا تشخیص گذاران روي طبقهبندي افراد توافق نظر دارند؟

6 .اعتبار : آیا براساس تشخیصها میتوانیم پیشبینیهاي معناداري بکنیم؟

7 .جانبداري : آیا ویژگی هاي اختلالات مطرح شده در TR-IV-DSM به نفع جنسیت، نژاد یا گروه اجتماعی یا اقتصادي خاصی نیست و به ضرر برخی افراد تمام نمیشود؟ بیشترین جانب داري مطرح شده به DSM به بحث جانبداري جنسی (bias sex) و جانبداري نژادي بوده است.

8 .پوشش : آیا دامنهي پوشش TR-IV-DSM خیلی محدود است یا خیلی گسترده؟ (مثلاً آیا خوانش پریشی یک اختلال روانی است؟)

یک رقیب نسبتاً جدید براي اختلالات شخصیت محور 2 نظام شخصیتی سنتی، مدل پنج عامل شخصیت است.

FFM ----- Five Factor Model of Personality

این مدل شامل این ابعاد شخصیتی است: روان رنجور خویی، برون گرایی، تجربه گرایی، موافقت و جدیت. اگر مدل پنج عامل شخصیت توضیح جامعی براي شخصیت بهنجار و نابهنجار باشد پس باید اختلالات شخصیت مطرح در محور دو را نیز پوشش بدهد. اختلالات شخصیت طبق تعریف عبارتند از یک رشته صفات شخصیتی انعطاف ناپذیر و ناسازگارانه.